Állampolgári Bizottság az Emberi Jogokért, CCHR: Cselekedjen, Álljon ki ön is az emberi jogokért.

Keresztnév

Második keresztnév

Vezetéknév

A visszaélést elszenvedő személy életkora

CÍM:

Utca, házszám stb.

Város

Ország

Közigazgatási terület

Irányítószám

KAPCSOLATTARTÁSI ADATOK:

Telefonszám

ÖN AZ A SZEMÉLY, AKI VISSZAÉLÉS ÁLDOZATA LETT?

RÉSZLETEK A VISSZAÉLÉSRŐL:

Körülbelül mikor történt a visszaélés?

Körülbelül mikor ért véget a visszaélés?

AZ ELKÖVETETT VISSZAÉLÉS ÖSSZEFOGLALÁSA:
(Kérjük, ne osszon meg olyan részleteket, amelyek bűncselekményekkel vagy elítélt személyek azonosításával kapcsolatban állnak.)

ÍRTAK FEL PSZICHIÁTRIAI DROGOKAT?

A felírt drogok neve:

Mennyi ideig fogyasztották a pszichiátriai drogokat?

Milyen adagolást írtak elő?

MÉG MINDIG SZEDIK A PSZICHIÁTRIAI DROGOKAT?

INTÉZMÉNY, AHOL A VISSZAÉLÉS TÖRTÉNT:

INTÉZMÉNYTÍPUS:

Az intézmény típusa

Ha egyéb, kérjük, fejtse ki

Az intézmény neve

INTÉZMÉNY CÍME:

Utca, házszám stb.

Város

Ország

Irányítószám

Közigazgatási terület

Telefonszám

A VISSZAÉLÉSBEN RÉSZT VEVŐ ORVOSOK:

ORVOS NEVE:

ORVOS CÍME:

Utca, házszám stb.

Emelet/ajtó/iroda stb.

Város

Ország

Irányítószám

Közigazgatási terület

Telefonszám

TOVÁBBI INFORMÁCIÓK:

EGYÜTT DOLGOZIK EGY ÜGYVÉDDEL?

SZERETNE ÜGYVÉDI SEGÍTSÉGET KAPNI A FELJELENTÉS MEGTÉTELÉHEZ VAGY AZ ÜGYE KÉPVISELETÉHEZ?

ELŐNYBEN RÉSZESÍTETT KAPCSOLATTARTÁS:

Melyik a legjobb időpont az önnel való kapcsolatfelvételre?

Mi a legjobb módja a kapcsolatfelvételnek?

Hozzájárulás a személyes adatok kezeléséhez – Hozzájárulok ahhoz, hogy a CCHR a Church of Scientology International [Nemzetközi Scientology Egyház], 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, Amerikai Egyesült Államok, irányítása alatt kezelje a személyes adataimat a jelen Visszaélésről szóló jelentési nyomtatványon megjelölt akciók megtétele érdekében. Amikor harmadik felek (például visszaélést elszenvedett személyek, orvosok vagy ügyvédek) személyes adatait bocsátom a CCHR rendelkezésére, tudomásul veszem, hogy teljes mértékben felelős vagyok e személyes adatoknak a CCHR-ral való megosztásáért, és szavatolom, hogy megszereztem a harmadik fél önkéntes, egyértelmű és tájékozott hozzájárulását a Visszaélésről szóló bejelentési nyomtatványon megjelölt akciók megtételéhez. Ha egy harmadik fél visszavonja a hozzájárulását, erről haladéktalanul tájékoztatom a CCHR-t a privacy@cchr.org e-mail címen.

Kifejezett hozzájárulás a bizalmas személyes adatokra vonatkozóan – Hozzájárulok ahhoz, hogy a CCHR a Church of Scientology International [Nemzetközi Scientology Egyház], 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, Amerikai Egyesült Államok, irányítása alatt kezelje a bizalmas személyes adataimat a jelen Visszaélésről szóló bejelentési nyomtatványon megjelölt akciók megtétele érdekében. Amikor harmadik felek (például visszaélést elszenvedett személyek, orvosok vagy ügyvédek) bizalmas személyes adatait bocsátom a CCHR rendelkezésére, tudomásul veszem, hogy teljes mértékben felelős vagyok e bizalmas személyes adatoknak a CCHR-ral való megosztásáért, és szavatolom, hogy megszereztem a harmadik fél önkéntes, egyértelmű és tájékozott hozzájárulását a Visszaélésről szóló bejelentési nyomtatványon megjelölt akciók megtételéhez. Ha egy harmadik fél visszavonja a hozzájárulását, erről haladéktalanul tájékoztatom a CCHR-t a privacy@cchr.org e-mail címen.

Elfogadom a Használati Feltételeket és az Adatvédelmi Nyilatkozatot. [Mi ez?]

VISSZAÉLÉS PSZICHIÁTRIAI DIAGNÓZISSAL – JELENTÉSI NYOMTATVÁNY

ADATOK A VISSZAÉLÉS ÁLDOZATÁRÓL:

A VISSZAÉLÉST BEJELENTŐ SZEMÉLYRE VONATKOZÓ ADATOK:

RÉSZLETEK A VISSZAÉLÉSRŐL:

ÍRTAK FEL PSZICHIÁTRIAI DROGOKAT?

INTÉZMÉNY, AHOL A VISSZAÉLÉS TÖRTÉNT:

A VISSZAÉLÉSBEN RÉSZT VEVŐ ORVOSOK:

TOVÁBBI INFORMÁCIÓK:

ELŐNYBEN RÉSZESÍTETT KAPCSOLATTARTÁS:

Nemzetközi internetes oldalak

Hivatkozások